Asistencia al parto

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1. – Las características peculiares de la gestación gemelar nos obliga a tener en cuenta una serie de principios generales para tratar de obtener los mejores resultados perinatales posibles:

a.- Debemos diagnosticar la estática de ambos gemelos justo al comienzo del parto, pues esto condiciona la vía de finalización del embarazo .
b.- La gestación gemelar no es una contraindicación para la inducción del parto . Se aconseja que para considerar dicha inducción en una gestación gemelar el primer feto se encuentre en presentación cefálica y que la puntuación del test de Bishop sea favorable.
La técnica de inducción es similar a la de la gestación simple (amniorrexis artificial y perfusión de oxitocina) si bien se desaconseja la utilización de gel de prostaglandinas E2 por su posible asociación con situaciones de hiperdinamias de difícil control.
c.- Es aconsejable la monitorización cardiotocográfica de ambos fetos para valorar su bienestar en las etapas pre e intraparto.
d.- La analgesia de elección es la peridural, pues además del control del dolor permite la realización de diversas maniobras tocúrgicas con rapidez si éstas son precisas tanto durante el expulsivo como durante el alumbramiento.
e.- El tiempo a transcurrir entre el nacimiento del primer feto y el segundo no debe ser excesivo (algunos autores lo cifran en un máximo de 30 minutos) puesto que además de aumentar la posibilidad de complicaciones para el segundo feto en relación con DPPNI y prolapso de cordón, se produce una disminución progresiva del tamaño de la cavidad uterina, con lo que se dificulta la posibilidad de eventuales maniobras de versión y gran extracción.
También es posible una retracción cervical que dificulte el paso del feto por el canal blando del parto.
f.- Diversos estudios han observado que la mínima mortalidad perinatal para los fetos gemelares se ha registrado en las 37-38 semanas frente a las mismas cifras obtenidas en las semanas 39-40 para las gestaciones simples.
Estas observaciones permiten lanzar la hipótesis de que en gestaciones gemelares para evitar las complicaciones perinatales como parálisis cerebral o muerte intrauterina se debe finalizar la gestación antes de la fecha señalada a término.
Estos datos están en relación con la mayor madurez pulmonar que presentan los fetos gemelares frente a los simples para una misma edad gestacional
g.- En las gestaciones inferiores a 25 semanas debe esperarse el parto vaginal, salvo casos excepcionales en que se estime el beneficio de la cesárea.

Vía del parto Dentro de lo que supone la asistencia al parto de la gestación gemelar una de las cuestiones más importantes es decidir la vía del mismo. Si bien es cierto que influyen diversos factores (edad gestacional, peso estimado de los fetos, presencia de una o dos bolsas amnióticas, patología concomitante materna o fetal…) el más importante para tomar la decisión es conocer la estática de ambos fetos en el momento de iniciarse el trabajo de parto.

Dentro de las posibles combinaciones de presentaciones fetales, podemos agruparlas en tres modalidades básicas: 1.- Ambos fetos en presentación cefálica (40.9%) Hoy en día la conducta unánimemente aceptada es la evolución del parto por vía vaginal, salvo que la misma esté contraindicada. Trabajos anteriores aconsejaban la vía abdominal para fetos con peso calculado inferior a 1.700 gramos, porque estimaban un peor resultado perinatal frente a los de mayor peso, si bien ya ha quedado demostrado que dichos índices eran independientes de la vía elegida del parto.

Tras la expulsión del primer gemelo se debe mantener la monitorización del segundo, valorando a partir de ese momento la estática que presenta así como la actividad uterina. Si se confirma que la presentación es cefálica, se practicará amniorrexis de la segunda bolsa. Si se produce hipodinamia secundaria a la readaptación del volumen uterino tras la expulsión del primer feto, estimularemos la actividad uterina con oxitocina.

Si se complica el parto con DPPNI o bien patrones de sufrimiento fetal deberemos finalizarlo inmediatamente en función de las condiciones obstétricas, mediante extracción vaginal o realización de cesárea.

2.- Primer gemelo en presentación cefálica y segundo en otra presentación (35.7%) Dentro de esta posibilidad, en la actualidad, se establecen dos grupos :

a) Edad gestacional inferior a 32 semanas o peso inferior a 1.500 gramos. Se propone la realización de cesárea electiva para tratar de evitar morbilidad por el traumatismo del parto que se añadiría al factor prematuridad, fundamentalmente para el segundo gemelo.

b ) Edad gestacional superior a 32 semanas o peso superior a 1.500 gramos. En este caso la vía recomendada de parto es la vaginal. Una vez que se ha producido el nacimiento del primer feto, deberemos diagnosticar inmediatamente (mediante exploración clínica y/o ecográfica) la estática del segundo gemelo. Si éste se encuentra en situación longitudinal y presentación podálica se puede esperar al parto vaginal espontáneo, siguiendo la misma actitud que con el segundo gemelo en presentación cefálica. Otra opción a considerar es la versión externa, según la experiencia del obstetra. En caso de duda en cuanto a viabilidad de parto espontáneo, situación fetal transversa o bien signos de sufrimiento fetal por DPPNI o prolapso de cordón, se procederá a practicar gran extracción, previa realización, si es necesario, de versión interna .
Las maniobras extractoras del segundo gemelo se deben realizar aprovechando el mayor tamaño relativo de la cavidad uterina tras el parto del primer feto, por lo que no debemos dejar transcurrir un lapso de tiempo prolongado que permita la adaptación de las paredes uterinas al nuevo contenido.

La situación óptima se produce con la bolsa amniótica íntegra, procediéndose a las maniobras de versión y extracción inmediatamente después de su rotura. De todas maneras debemos recalcar que, ante la opción de una extracción fetal difícil, y/o en ausencia de experiencia suficiente con estas maniobras, es preferible la realización de una cesárea para evitar un traumatismo sobreañadido al feto.

3.- Primer gemelo en presentación no cefálica y el segundo en cualquiera de las posibles presentaciones o situaciones (23.4%) En la actualidad, la pauta de actuación, mayoritariamente aceptada, es la realización de cesárea para evitar morbimortalidad fetal añadida en relación con los fenómenos de colisión fetal. Para finalizar, señalar que l a incidencia de cesáreas en el embarazo gemelar es superior a la del embarazo con feto único y, al igual que en él, se dan una serie de indicaciones para realizarlas de manera electiva: – Placenta o tumor previo – Antecedente de cicatriz uterina – Pelvis insuficiente – Embarazo gemelar monoamniótico – Gemelos unidos (siameses, gemelos acoplados o monstruos dobles)

4.- Asistencia al parto de gestaciones triples o de más fetos: Existe la creencia extendida dentro del mundo de la Perinatologia que la cesárea aplicada sistemáticamente como vía de parto para la finalización de las gestaciones múltiples puede evitar el distress fetal intraparto y con ello mejorar los resultados perinatales. Desde este planteamiento, se pretende , a través de la cesárea, mejorar los históricamente pobres resultados dentro de la morbi-mortalidad perinatal en gestaciones con tres o más fetos. Sin embargo, estudios recientes apuntan que con abordaje menos agresivo para la finalización del embarazo puede ser más seguro y efectivo en los resultados perinatales. Afirman que en casos previamente seleccionados y bajo estricto control tecnológico el parto vaginal es tan seguro, sino más, que la cesárea aplicada en las gestaciones múltiples.
Desde el punto de vista teórico existen argumentos a favor de la realización de una cesárea electiva en los embarazos triples. 1.- La bibliografia existente hasta la actualidad hablaba de un aumento de la morbilidad y mortalidad en dichos embarazos tras el parto vaginal debido al efecto traumático atribuido a dicha vía del parto y a un consecuente mayor índice de sufrimientos fetales intraparto. Sin embargo, a la hora de establecer estudios cooperativos, hay que tener en cuenta la dificultad para conseguir trabajos, dada su escasez, que estudien los partos vaginales en gestaciones múltiples.

Por otra parte los mejores resultados perinatales conseguidos tras cesárea electiva pueden ser debidos a sesgos establecidos en los trabajos al no considerar (y ser distintos en ambos grupos) factores tan importantes como por ejemplo la edad gestacional y los cuidados postnatales. 2.- La cesárea puede ser planificada,de manera que dispongamos del personal cualificado necesario tanto en Obstetricia como en Neonatología, además de tener preparada toda la tecnología para el momento del parto.

5.- El parto de gestaciones triples mediante cesárea requiere menos experiencia profesional y técnica por parte de quien lo atiende que si el parto tiene lugar por vía vaginal.

6.- El control intraparto de los fetos se consigue generalmente con dificultad.

Frente a lo anteriormente expuesto surgen planteamientos a favor del parto vaginal:

a).- El mayor riesgo en los embarazos triples está en relación, fundamentalmente, con la prematuridad y el crecimiento intrauterino retardado de los fetos.
Es por ello que defienden en aras a la optimización de la morbimortalidad perinatal la aplicación de parto por vía abdominal para los embarazos que cursen con dichas complicaciones, mientras que en aquellos que no las presentan plantean, en principio, el parto por vía vaginal.
b).- Los peores resultados peri natales observados tras partos vaginales están en relación directa con el tiempo que tardan en salir el segundo y tercer fetos.

Por tanto, dichos índices podrían ser mejorados tras la aplicación de maniobras activas tras el nacimiento del primer feto, de manera que se produzca el nacimiento del segundo y del tercero lo más rápidamente posible.

La realización de maniobras (técnicas tocúrgicas, versiones internas y extracciones fetales) lleva implícita la responsabilidad tanto de personal obstétrico lo suficientemente adiestrado ,como de la posibilidad de realización de anestesia epidural.

Nota: en ningún momento estas respuestas suplen o remplazan al médico Ginecoobstetra o al pediatra Neonatologo y pueden variar y tener diferentes interpretaciones de acuerdo a cada caso en particular. La consulta y valoración con el profesional de la salud es fundamental.